Migraine Medications: Triptans, Gepants, and Ditans Safety

Les médicaments contre la migraine : sécurité des triptans, gepants et ditans

Quand une migraine vous tombe dessus, vous voulez une solution rapide. Mais vous ne voulez pas échanger une douleur contre un autre problème. Les triptans, les gepants et les ditans sont les trois grandes familles de traitements acutés pour la migraine. Chacun agit différemment. Et chacun a ses propres risques. Ce n’est pas une question de « le meilleur » - c’est une question de « le plus sûr pour vous ».

Les triptans, comme le sumatriptan (Imitrex) ou l’almotriptan, existent depuis les années 90. Ils ont révolutionné le traitement de la migraine en ciblant directement les vaisseaux sanguins du cerveau. Mais cette action a un prix : ils provoquent une vasoconstriction. Pour quelqu’un avec une histoire d’infarctus, d’angine, d’hypertension non contrôlée ou d’AVC, c’est un risque inacceptable. Le risque de complications cardiaques est faible chez les personnes en bonne santé - environ 1 cas pour 100 000 traitements - mais il existe. Et ce n’est pas le seul inconvénient. Près de 1 sur 5 patients ressent une sensation de pesanteur ou de serrement dans la poitrine. Beaucoup confondent cela avec une crise cardiaque. Ce n’est pas une crise cardiaque. Mais c’est suffisamment inquiétant pour que des gens arrêtent de les prendre. Sur Drugs.com, 48 % des utilisateurs de triptans disent avoir abandonné le traitement à cause de ces effets.

Les gepants, comme l’ubrogepant (Ubrelvy) et le rimegepant (Nurtec ODT), sont plus récents. Approuvés en 2019, ils agissent en bloquant le peptide calcitonine-gène lié (CGRP), une molécule impliquée dans la douleur migraineuse. Leur avantage majeur ? Ils n’ont aucun effet sur les vaisseaux sanguins. Cela les rend sûrs même pour les patients avec des problèmes cardiaques. En 2021, une méta-analyse de 64 essais cliniques (46 442 patients) a montré que les gepants avaient le profil de sécurité le plus favorable parmi les trois classes. Les effets secondaires sont rares : nausée chez 4 à 6 % des patients, somnolence chez 2 à 4 %. Rien de comparable à la sensation de serrement thoracique des triptans. Mais ils ont un inconvénient : ils mettent plus de temps à agir. En moyenne, 2 heures pour soulager la douleur, contre 30 à 60 minutes pour un triptan. Si vous avez besoin de retrouver rapidement vos fonctions - conduire, travailler, vous occuper des enfants - cela peut être un problème.

Les ditans, représentés uniquement par le lasmiditan (Reyvow), sont encore plus récents. Ils agissent sur un récepteur différent (5-HT1F), sans vasoconstriction. Donc, pas de risque cardiaque. Mais ils ont un autre problème : ils agissent directement sur le cerveau. Le résultat ? Des effets centrés sur le système nerveux central. Dans les essais cliniques, 19 % des patients ont eu des vertiges, 9 % des picotements, 8 % une somnolence intense, et 3 % une perte de coordination. Le label FDA exige un avertissement clair : « Ne conduisez ni n’opérez de machines pendant au moins 8 heures après la prise de Reyvow. » Une étude de 2021 a montré que les patients avaient une capacité de conduite réduite à 5 heures post-dose - comme s’ils avaient bu deux verres d’alcool. Sur Reddit, des milliers de commentaires décrivent ce sentiment : « Je me suis senti ivre sans avoir bu. » « J’ai dû rester allongé 6 heures. » « Je ne pouvais pas me souvenir de ce que je voulais dire. » Pour beaucoup, ces effets sont plus désagréables que la migraine elle-même.

Les données réelles confirment ces différences. Selon les statistiques de vente de Symphony Health jusqu’au troisième trimestre 2023, les triptans représentent encore 62 % du marché. Mais les gepants, eux, ont grimpé de 2 % à 28 % en seulement trois ans. Les ditans, eux, stagnent à 3 %. Pourquoi ? Parce que les patients et les médecins choisissent la sécurité. Si vous avez un antécédent cardiovasculaire, les gepants sont la seule option raisonnable. Si vous êtes jeune, en bonne santé, et que vous avez besoin d’un effet rapide, les triptans restent efficaces. Mais si vous avez besoin d’un traitement sans risque cardiaque, sans effets sur la conduite, et que vous pouvez attendre deux heures, les gepants sont la meilleure alternative.

Les experts sont unanimes : les triptans ne sont pas dépassés. Dr. Elizabeth Loder, neurologue à Harvard, l’a dit clairement en février 2024 : « Dans mon expérience clinique, je ne pense pas qu’aucun de ces nouveaux médicaments fasse mieux que les triptans pour le rapport bénéfice/risque global. » Mais elle ajoute : « Cela dépend de qui vous êtes. » Pour un patient avec une maladie cardiaque, les triptans sont hors de question. Pour un jeune actif qui veut retrouver son énergie rapidement, ils restent un pilier. Pour quelqu’un qui travaille dans un environnement où la clarté mentale est essentielle - enseignant, pilote, médecin - les ditans sont à éviter.

Un autre point souvent ignoré : certains effets rapportés ne sont pas causés par le médicament, mais par la migraine elle-même. Une fatigue, une somnolence, une faiblesse musculaire - ce sont aussi des symptômes de la crise migraineuse. Il est difficile de distinguer ce que le médicament provoque de ce que la maladie fait déjà. C’est pourquoi les études utilisent des placebos. Et pourquoi il faut toujours évaluer les effets dans le contexte de la crise. Un patient qui dit « je me suis endormi après le triptan » pourrait simplement avoir été enfin en paix après des heures de douleur.

Les règles pratiques sont simples. Si vous prenez un triptan, ne prenez pas d’ergotamine ou de dihydroergotamine dans les 24 heures suivantes - le risque de vasoconstriction excessive est réel. Si vous prenez un gepant, évitez les médicaments comme le ketoconazole ou le clarithromycine - ils augmentent la concentration du gepant dans le sang, ce qui peut augmenter les risques. Et si vous prenez un ditan, ne touchez pas au volant. Pas après 1 heure. Pas après 4 heures. Pas même après 6 heures. Attendez les 8 heures recommandées. Et si vous avez un antécédent de crises d’épilepsie, évitez le lasmiditan. Même si les preuves sont limitées, le risque théorique existe.

Les données à long terme sont encore en construction. Seul le rimegepant a des données sur 2 ans - grâce à l’étude PROGRESS. Les autres gepants et ditans n’ont que des données sur 6 à 12 mois. L’effet sur le foie, les reins, ou les interactions à long terme reste à étudier. Mais pour l’instant, les résultats sont rassurants. Le système de signalement des effets indésirables de la FDA montre 0,15 % d’effets signalés pour les ditans, 0,08 % pour les gepants, et 0,12 % pour les triptans. Ce ne sont pas des chiffres élevés. Mais ils révèlent une tendance : les gepants sont les moins problématiques.

Les nouveaux venus arrivent aussi. Le zavegepant, un gepant en spray nasal, vient de terminer ses essais en août 2023. Il agit en 15 à 30 minutes, sans vasoconstriction, sans somnolence majeure. Il pourrait devenir une option idéale pour les patients qui ne veulent pas avaler une pilule, ou qui vomissent pendant la crise. Son taux d’effets indésirables est de 12,3 % - plus élevé que les autres gepants, mais bien en dessous des ditans. Et il n’interfère pas avec la conduite.

Comment choisir le bon traitement ?

Il n’y a pas de réponse universelle. Mais voici une règle simple :

• Vous avez des problèmes cardiaques, hypertension, diabète avec complications vasculaires ? → Gepants (rimegepant, ubrogepant)
• Vous avez besoin d’un effet rapide et vous êtes en bonne santé ? → Triptans (sumatriptan, almotriptan)
• Vous travaillez dans un métier exigeant de la clarté mentale, ou vous avez peur de la somnolence ? → Évitez les ditans (lasmiditan)
• Vous vomissez pendant vos migraines ? → Le spray nasal (zavegepant à venir) ou les comprimés dissolvants (rimegepant ODT) sont plus adaptés
• Vous avez déjà arrêté un triptan à cause d’un serrement thoracique ? → Essayez un gepant. Beaucoup de patients disent : « C’est la première fois que je prends un médicament pour la migraine sans avoir peur. »

Les erreurs courantes à éviter

• Prendre un triptan et un gepant en même temps - cela n’apporte aucun bénéfice supplémentaire, et augmente les risques.
• Utiliser un ditan avant de conduire, de travailler, ou de s’occuper d’enfants - c’est dangereux, même si vous vous sentez « bien ».
• Ignorer les effets secondaires comme « juste de la fatigue » - si c’est nouveau, c’est peut-être le médicament.
• Continuer un triptan après avoir eu une sensation de serrement dans la poitrine - même si les examens sont normaux, c’est un signal d’alerte.
• Attendre que la migraine soit trop avancée pour prendre le médicament - les triptans et gepants fonctionnent mieux en début de crise.

Que faire si le médicament ne marche pas ?

Si vous avez essayé un triptan, un gepant, et un ditan sans succès, ce n’est pas une faute. La migraine est une maladie complexe. Il existe d’autres options : les anti-inflammatoires (ibuprofène, naproxène), les anti-nauséeux (metoclopramide), ou même les injections de CGRP (érenumab, fremanezumab) pour la prévention. Parler à un neurologue spécialisé en migraine est la prochaine étape. Les traitements ne sont pas tous égaux. Mais il y en a toujours un qui correspond à votre corps, à votre vie, à votre sécurité.