Prasugrel vs alternatives : comparatif des antiagrégants plaquettes
sept., 24 2025
Prasugrel est un inhibiteur sélectif du récepteur P2Y12 qui empêche l'agrégation plaquettaire. Commercialisé en 2009, il est indiqué surtout après un syndrome coronarien aigu (SCA) avec pose de stent coronarien. Sa pharmacocinétique repose sur une activation hépatique rapide via le cytochrome CYP2C19, ce qui le rend plus puissant que le clopidogrel.
Résumé rapide
- Prasugrel offre une réduction plus forte des événements cardiovasculaires que le clopidogrel, mais augmente le risque d'hémorragie majeure.
- Ticagrelor, reversible, a un profil d'efficacité similaire à prasugrel avec un risque hémorragique légèrement inférieur.
- Le choix dépend de l'âge, du poids, du risque de saignement et des interactions médicamenteuses (CYP2C19).
Prasugrel : caractéristiques clés
Le dosage habituel est de 10mg/jour, après une dose de charge de 60mg. Chez les patients pesant moins de 60kg ou âgés de 75 ans ou plus, la dose est réduite à 5mg/jour pour limiter les saignements. Les essais TRITON‑TIMI 38 ont montré une réduction de 19% du risque de mort cardiovasculaire ou d’infarctus non mortel comparé au clopidogrel, au prix d’une hausse de 32% du risque de saignement majeur.
Les alternatives majeures
Clopidogrel est le premier inhibiteur du récepteur P2Y12 disponible. Il nécessite une bioactivation lente via CYP2C19, ce qui crée une grande variabilité d'efficacité selon le génotype du patient.
Ticagrelor est un antagoniste réversible du récepteur P2Y12, administré à 90mg deux fois par jour. Son action ne dépend pas du métabolisme hépatique, d’où une réponse plus prévisible, mais il peut provoquer de la dyspnée chez certains patients.
Ces deux molécules constituent les alternatives les plus utilisées dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA), incluant l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et l'angor instable.
Critères de comparaison
- Efficacité antiagrégante : capacité à réduire les composites majeurs (mort, infarctus, AVC).
- Risque hémorragique : saignements majeurs, hémorragies intracrâniennes.
- Méta‑bolisme : dépendance à CYP2C19, interactions médicamenteuses (inhibiteurs de la pompe à protons, anticoagulants).
- Indications cliniques : SCA, PCI avec stent, antithrombotique post‑opératoire.
- Posologie et adhérence : fréquence de prise, nécessité d'une dose de charge.
Tableau comparatif des antiagrégants P2Y12
| Critère | Prasugrel | Clopidogrel | Ticagrelor |
|---|---|---|---|
| Efficacité (réduction MACE) | ‑19% vs clopidogrel (TRITON‑TIMI 38) | Référence | ‑16% vs clopidogrel (PLATO) |
| Risque de saignement majeur | +32% vs clopidogrel | Baseline | +12% vs clopidogrel |
| Dépendance CYP2C19 | Faible (activation directe) | Élevée (requiert CYP2C19) | Aucune |
| Posologie | 10mg/j (5mg j si < 60kg ou >75ans) | 75mg/j (dose de charge 300mg) | 90mg 2×/j (dose de charge 180mg) |
| Effets secondaires notables | Hémorragies, neutropénie rare | Réactions cutanées, prurit | Dyspnée, élévation transitoire du LFT |
Quand privilégier le Prasugrel ?
Le profil idéal du patient pour le prasugrel comprend :
- Âge < 75ans et poids > 60kg.
- Pas d'antécédent d'hémorragie intracrânienne.
- PCI avec implantation d'un stent dentaire (métal ou résorbable), où une inhibition plaquettaire forte est cruciale.
- Absence d'interaction majeure avec inhibiteurs du CYP2C19 (ex. oméprazole).
Chez ces patients, la réduction nette du risque cardiovasculaire compense le léger accroissement du risque hémorragique. En revanche, chez les patients âgés, légers ou présentant un risque hémorragique élevé, le clopidogrel ou le ticagrelor sont préférables.
Points d’attention et contre‑indications
Les contre‑indications absolues du prasugrel sont :
- Antécédent d'hémorragie intracrânienne ou d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
- Poids ≤ 60kg ou âge ≥ 75ans sans ajustement de dose.
- Utilisation concomitante d'anticoagulants oraux (ex. rivaroxaban) sans surveillance stricte.
Surveillez régulièrement la numération plaquettaire et le bilan hépatique, surtout chez les patients avec maladie rénale chronique où le métabolisme peut être altéré.
Concepts connexes
Comprendre le mécanisme d’action du récepteur P2Y12 aide à choisir l’inhibiteur le plus adapté. D’autres classes d’antithrombotiques, comme les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, sont réservés aux scénarios de haut risque per-opératoire. Le suivi de la thromboélasticité par des tests comme le VerifyNow peut guider les ajustements de dose.
Foire aux questions
Le prasugrel peut‑il être utilisé chez les patients diabétiques ?
Oui, le prasugrel est souvent recommandé chez les diabétiques qui subissent une PCI, car ils ont un risque accru de thrombose du stent. Cependant, il faut vérifier le risque hémorragique et ajuster la dose si le poids est < 60kg.
Comment le prasugrel se compare‑t‑il au ticagrelor en termes de coût ?
Le prix du prasugrel est généralement légèrement inférieur au ticagrelor dans les pharmacies françaises, mais la différence reste moindre comparée au clopidogrel. Les remboursements varient selon la prise en charge de la maladie cardiovasculaire et les conventions tarifaires.
Dois‑je arrêter le prasugrel avant une chirurgie ?
Il est recommandé d’interrompre le prasugrel au moins 7 jours avant une intervention chirurgicale majeure pour réduire le risque d’hémorragie. En cas d’intervention mineure, un arrêt de 3 à 5 jours peut suffire, en fonction du jugement du chirurgien.
Quel est l’impact du génotype CYP2C19 sur le choix du traitement ?
Les patients porteurs d’allèles perdants (*2, *3) ont une activation réduite du clopidogrel, ce qui diminue son efficacité. Dans ces cas‑ci, le prasugrel ou le ticagrelor, qui ne dépendent pas du CYP2C19, sont privilégiés.
Le prasugrel provoque‑t‑il plus de troubles gastro‑intestinaux que le clopidogrel ?
Les effets gastro‑intestinaux sont largement similaires entre les deux médicaments. Le principal facteur de saignement gastro‑intestinal reste la combinaison avec l’aspirine, qu’il faut toujours associée à une dose basse (75‑100mg/j).