IBD et grossesse : médicaments sûrs et sécurité fœtale

Quand on vit avec une maladie inflammatoire de l’intestin (MII), comme la maladie de Crohn ou la rectocolite ulcéreuse, la question de la grossesse ne se pose pas seulement en termes de désir d’enfant. Elle se pose aussi en termes de sécurité. Peut-on continuer ses traitements ? Quels médicaments risquent de nuire au bébé ? Faut-il arrêter tout ce qui pourrait être dangereux ? La réponse la plus simple, mais aussi la plus importante, est celle-ci : la maladie non contrôlée est bien plus dangereuse que la plupart des médicaments.

Les risques de la maladie non traitée

Beaucoup de femmes pensent qu’arrêter leurs médicaments pendant la grossesse les protège, ou protège leur bébé. C’est une erreur courante, et elle peut avoir des conséquences graves. Selon les données de l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) en 2024, une femme enceinte dont la MIIs est active au moment de la conception a 2,3 fois plus de risques d’accoucher prématurément, 1,8 fois plus de risques de donner naissance à un bébé de faible poids, et 1,6 fois plus de risques de faire une fausse couche ou un décès fœtal que les femmes en rémission.

La maladie active augmente l’inflammation dans tout le corps, ce qui perturbe le développement placentaire, réduit l’apport en nutriments au fœtus, et peut déclencher des contractions prématurées. Ce n’est pas une théorie : c’est ce que montrent les études sur plus de 1 500 grossesses suivies dans le registre PIANO, mené depuis 2007 par des experts internationaux.

Quels médicaments sont sûrs ?

La bonne nouvelle, c’est que la plupart des traitements contre la MIIs peuvent être poursuivis pendant la grossesse sans danger. Voici ce que les lignes directrices mondiales (Helmsley PIANO, 2023) et les recommandations européennes (ECCO, 2024) disent clairement :

• Les aminosalicylates (5-ASA) : mesalamine et sulfasalazine sont considérés comme sûrs. La mesalamine, en particulier, est l’un des médicaments les plus étudiés. Plus de 2 000 grossesses suivies n’ont montré aucun lien avec des malformations congénitales. Attention : certaines formes, comme Asacol® (qui contient du phtalate de dibutyle, ou DBP), sont contre-indiquées car elles ont été associées à des malformations génitales chez les garçons dans des études animales et humaines. Privilégiez les formulations sans DBP, comme Lialda® ou Mezavant®.
• Les anti-TNF : infliximab (Remicade®) et adalimumab (Humira®) sont les plus étudiés. Leur sécurité est excellente. Dans le registre PIANO, seulement 2,6 % des bébés exposés ont présenté une malformation congénitale - ce qui correspond exactement au taux de la population générale. Ces médicaments traversent peu la barrière placentaire au début de la grossesse, mais davantage vers la fin. Certains médecins choisissent d’arrêter les doses au troisième trimestre pour réduire la quantité de médicament dans le sang du bébé à la naissance. Ce n’est pas obligatoire, mais c’est une option courante.
• Vedolizumab (Entyvio®) : ce médicament cible uniquement l’intestin, sans agir sur le système immunitaire général. Les données sur 103 grossesses montrent qu’il n’augmente pas le risque d’infections graves chez les bébés ni de malformations. Une étude initiale a montré un taux plus faible de naissances vivantes, mais cela s’explique par le fait que les femmes qui l’ont pris avaient souvent une maladie très active. Quand on exclut ces cas, le risque est comparable à celui des anti-TNF.
• Ustekinumab (Stelara®) : les données sont plus récentes, mais rassurantes. Sur 681 grossesses recensées, les taux de fausses couches, prématurité et malformations sont dans la norme. Une étude européenne en 2024 a suivi 78 bébés exposés à l’ustekinumab, et aucun n’a présenté de problème majeur.

Les médicaments à éviter

Certains traitements sont formellement interdits pendant la grossesse. Ceux-là ne sont pas négociables :

• Méthotrexate : c’est un puissant immunosuppresseur, mais aussi un teratogène connu. Il provoque des malformations graves du système nerveux, du cœur, et des membres. Le risque de malformation majeure est de 17 à 27 %. Il faut l’arrêter au moins 3 mois avant de vouloir tomber enceinte.
• Thalidomide : même si ce médicament est rarement utilisé pour la MIIs, il est absolument interdit. Il est responsable de malformations sévères, comme les membres réduits (phocomélie).
• JAK inhibiteurs : tofacitinib (Xeljanz®) et upadacitinib (Rinvoq®) sont des traitements récents. Les données sur les grossesses sont encore limitées. Même si 98 grossesses suivies n’ont pas montré de signal d’alerte, les recommandations européennes conseillent de les arrêter 4 à 6 semaines avant la conception. C’est une mesure de précaution, car ces médicaments agissent sur des voies biologiques impliquées dans le développement embryonnaire.

Que faire avant de tomber enceinte ?

Le moment idéal pour préparer une grossesse, c’est 3 à 6 mois avant. Ce n’est pas une suggestion : c’est une recommandation fondée sur des données concrètes. Voici ce qu’il faut faire :

1. Évaluer l’état de la maladie : votre gastro-entérologue doit vérifier que vous êtes en rémission clinique et, si possible, endoscopique (c’est-à-dire que les lésions intestinales ont disparu).
2. Ne pas arrêter vos médicaments : si vous êtes en rémission grâce à vos traitements, continuez-les. Arrêter augmente le risque de rechute - et cette rechute, pendant la grossesse, est bien plus dangereuse que le médicament lui-même.
3. Choisir les bonnes formules : si vous prenez de la mesalamine, vérifiez que ce n’est pas Asacol®. Remplacez-le par une version sans DBP.
4. Prendre de l’acide folique : si vous prenez de la sulfasalazine, vous avez besoin de 5 mg d’acide folique par jour (au lieu des 0,4 mg habituels). La sulfasalazine bloque l’absorption du folate, ce qui augmente le risque de malformations du tube neural.
5. Éviter les corticoïdes : ils augmentent le risque de fente labiale (de 1,4 à 2,3 fois). Si vous en prenez, essayez de les arrêter avant la conception. S’il n’y a pas d’autre option, ils peuvent être utilisés en très faible dose, mais seulement si la maladie est très active.

Et après l’accouchement ?

Beaucoup de femmes s’inquiètent de l’allaitement. La bonne nouvelle, c’est que la plupart des médicaments utilisés pour la MIIs passent en très faible quantité dans le lait maternel. Les anti-TNF, la mesalamine, et la vedolizumab sont considérés comme compatibles avec l’allaitement. La sulfasalazine peut passer dans le lait, mais les études n’ont jamais montré de toxicité chez les bébés allaités. Il n’y a pas de raison de renoncer à l’allaitement pour cause de traitement.

En ce qui concerne les vaccins du bébé : les vaccins vivants (comme le ROR ou la varicelle) sont autorisés même si le bébé a été exposé à un anti-TNF pendant la grossesse. Les recommandations de l’ECCO en 2024 le confirment clairement.

Le plus grand risque ? L’ignorance

Une enquête de 2022 a montré que 68 % des femmes atteintes de MIIs ont peur de prendre leurs médicaments pendant la grossesse. Et pourtant, seulement 42 % des gastro-entérologues de ville savent exactement quels traitements sont sûrs. Ce décalage entre la science et la pratique est alarmant.

La vérité, c’est que les femmes avec une MIIs contrôlée ont autant de chances d’avoir un bébé en bonne santé que n’importe quelle autre femme. Le problème n’est pas le médicament. Le problème, c’est la maladie non traitée. Les études le disent : les femmes qui arrêtent leurs traitements pendant la grossesse ont deux fois plus de complications que celles qui les continuent.

Il n’y a pas de place pour l’incertitude. Il y a des données. Des preuves. Des lignes directrices mondiales. Des registres de milliers de grossesses. Et elles disent toutes la même chose : continuez vos traitements. Parlez à votre médecin. Préparez-vous à l’avance. Et n’ayez pas peur de ce que vous prenez - ayez peur de ce que vous ne prenez pas.