Statines et maladie du foie gras non alcoolique : sécurité et suivi

Beaucoup de patients atteints de maladie du foie gras non alcoolique (NAFLD) se voient refuser des statines, même quand ils ont un risque cardiovasculaire élevé. Pourquoi ? Parce qu’on croit encore, à tort, que ces médicaments peuvent endommager le foie. Ce n’est pas vrai. Depuis 2023, les grandes sociétés médicales - l’AASLD, l’EASL et l’EASD - ont mis à jour leurs recommandations : les statines sont salutaires pour les patients atteints de NAFLD, et leur utilisation réduit la mortalité. Pourtant, un médecin sur deux continue d’hésiter. Voici ce que vous devez vraiment savoir.

Les statines ne font pas de mal au foie - au contraire

La NAFLD touche 1 personne sur 4 dans le monde. En France, cela représente plus de 15 millions de personnes. La plupart ne le savent pas. Et parmi elles, une grande partie souffre aussi d’excès de cholestérol, d’hypertension ou de diabète. Ce sont des facteurs qui augmentent le risque de crise cardiaque ou d’AVC. Les statines, elles, réduisent ce risque de 25 à 30 %. Mais pendant des années, les médecins ont eu peur de les prescrire à ces patients. Pourquoi ? Parce qu’ils pensaient que les statines causaient des lésions hépatiques.

Les études ont tout démenti. Une analyse de plus de 200 millions de données médicales publiée en 2023 montre qu’il n’y a aucune augmentation du risque d’insuffisance hépatique chez les patients sous statines, même avec des transaminases élevées. Au contraire, les niveaux d’ALT et d’AST - les marqueurs de l’inflammation du foie - baissent en moyenne de 16 U/L et 9 U/L respectivement après 6 mois de traitement. Cela signifie que les statines réduisent l’inflammation du foie, pas qu’elles l’aggravent.

Comment ça marche ? Les statines agissent sur plusieurs voies : elles diminuent la production de graisses dans le foie, réduisent le stress oxydatif, améliorent la sensibilité à l’insuline et freinent la formation de fibrose. En clair, elles ne protègent pas seulement le cœur - elles aident aussi le foie.

Quand les statines sont-elles contre-indiquées ?

La réponse courte : presque jamais. La seule situation où il faut faire attention, c’est en cas de cirrhose décompensée (Child-Pugh C). Dans ce cas, le foie ne fonctionne plus bien, et le risque de myopathie (douleurs musculaires) augmente. Pour ces patients, on diminue la dose. Par exemple, on passe de 40 mg de simvastatine à 20 mg. C’est tout. Pour les autres stades - foie gras simple, NASH, cirrhose compensée - les doses habituelles sont parfaitement sûres.

Les lignes directrices de l’AASLD et de l’EASL précisent clairement : « Une élévation des transaminases jusqu’à trois fois la limite supérieure de la norme n’est pas une contre-indication à la prise de statines. » C’est une recommandation de niveau de preuve B, ce qui signifie que les données sont solides. Pourtant, un sondage de 2023 montre que 39 % des hépatologues exigent encore des taux normaux d’ALT avant de prescrire une statine. Ce n’est pas fondé sur la science. C’est une croyance dépassée.

Comparaison avec d’autres traitements pour le cholestérol

Si les statines ne sont pas prescrites, que fait-on ? Certains médecins proposent des fibrates ou de l’ézétimibe. Mais ces médicaments n’ont pas les mêmes preuves. Les fibrates réduisent les triglycérides, mais n’ont pas montré de bénéfice clair sur les événements cardiovasculaires chez les patients atteints de NAFLD. L’ézétimibe, lui, diminue légèrement le cholestérol, mais sans réduction significative de la mortalité.

La preuve la plus forte vient de l’étude GREACE, publiée en 2008 : les patients atteints de NAFLD qui prenaient une statine ont vu leur risque d’événement cardiovasculaire diminuer de 48 %, contre seulement 16 % chez ceux qui ne les prenaient pas. Et ce bénéfice était supérieur à celui observé chez les patients avec un foie normal. C’est une révolution : un organe malade ne devient pas un obstacle - il devient une raison de prescrire plus fortement.

En revanche, pour traiter la NASH (la forme inflammatoire du foie gras), les statines sont moins efficaces que la pioglitazone ou la vitamine E. Mais ce n’est pas leur objectif. Leur rôle, c’est de sauver des vies en prévenant les crises cardiaques. Et là, elles sont inégalées.

Comment surveiller les patients sous statines ?

Le suivi est simple. Avant de commencer, on fait une prise de sang pour mesurer :

• ALT (alanine aminotransférase)
• AST (aspartate aminotransférase)
• CK (créatine kinase)

On reprend ces examens à 12 semaines, puis une fois par an. Pas plus. Si les transaminases sont à moins de 3 fois la norme, on continue sans changement. Si elles augmentent au-delà, on vérifie qu’il n’y a pas d’autre cause - infection, alcool, médicament - mais on ne s’arrête pas pour autant. La plupart du temps, les niveaux reviennent à la norme d’eux-mêmes.

La myopathie est le seul effet secondaire sérieux. Mais elle est rare. Chez les patients atteints de NAFLD, seulement 8,7 % signalent des douleurs musculaires - un taux comparable à celui du placebo. Et seulement 1,2 % ont une élévation de la CK supérieure à 10 fois la norme. C’est le seuil au-delà duquel on arrête la statine. Pour la plupart des gens, ce risque est plus faible que celui d’un accident de voiture en allant chercher leur ordonnance.

Le vrai problème : la méconnaissance des médecins

Les données sont claires. Les recommandations sont unanimes. Pourtant, en 2023, seulement 45 % des patients atteints de NAFLD et ayant un risque cardiovasculaire reçoivent une statine. En comparaison, 68 % des personnes sans foie gras en prennent une. C’est un écart de 23 points. Cela représente des milliers de décès évitables chaque année.

La cause ? La peur. Une enquête de l’Annals of Internal Medicine a montré que 41 % des médecins généralistes considèrent encore une ALT élevée comme une « contre-indication absolue ». Sur les forums de patients, des centaines racontent avoir été refusés pour une statine simplement parce qu’ils avaient un foie gras. Un patient écrit : « Mon médecin m’a dit : ‘Vous avez un foie abîmé, on ne peut pas vous donner ça.’ J’ai demandé une deuxième opinion. Le cardiologue m’a prescrit la statine la même semaine. »

La vérité ? Les patients avec NAFLD ont besoin de statines plus que les autres. Leur risque cardiovasculaire est deux fois plus élevé. Leur espérance de vie est plus courte. Et les études montrent qu’une statine réduit la mortalité globale de 27 % chez eux. C’est plus que n’importe quel autre traitement pour cette maladie.

Les nouvelles orientations : vers une prise en charge intégrée

En 2024, l’EASL devrait officialiser les statines comme traitement de première ligne pour la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de NAFLD. C’est une avancée majeure. De plus, le projet STANFORD-NAFLD, qui suit 500 patients pendant deux ans, devrait livrer ses résultats en 2025. Il examine si l’atorvastatine peut non seulement protéger le cœur, mais aussi inverser la fibrose du foie.

En parallèle, les protocoles hospitaliers s’améliorent. En 2015, seulement 54 % des hépatologues avaient un guide clair pour prescrire les statines. En 2022, ce chiffre est passé à 92 %. Les outils existent. Il ne manque plus que la volonté.

Que faire si vous avez un foie gras et un cholestérol élevé ?

Si vous êtes dans ce cas :

1. Ne laissez pas un médecin vous refuser une statine parce que vous avez une ALT élevée. Demandez une seconde opinion.
2. Exigez une évaluation de votre risque cardiovasculaire complet (score ASCVD, tension artérielle, glycémie, IMC).
3. Si vous avez un risque modéré à élevé, la statine est indiquée - même si votre foie est gras.
4. Ne vous inquiétez pas des douleurs musculaires légères. Elles sont souvent psychologiques. Si elles sont sévères, on vérifie la CK, mais on ne s’arrête pas sans raison.
5. Surveillez votre foie une fois par an, pas plus. Pas de contrôle mensuel.

La NAFLD n’est pas une maladie du foie. C’est une maladie métabolique. Et comme toute maladie métabolique, elle touche le cœur, les vaisseaux, le foie, le pancréas. Il faut la traiter dans sa globalité. Les statines ne sont pas un danger. Elles sont une solution. Et pour des millions de personnes, elles pourraient être la différence entre vivre et mourir prématurément.