Changements d'humeur et comportementaux causés par les corticostéroïdes : risque de psychose

Quand on prend des corticostéroïdes pour calmer une inflammation, on s’attend à ce que la douleur diminue, la respiration s’améliore, ou que les articulations retrouvent leur mobilité. Mais personne ne vous dit que vous pourriez devenir irritable, avoir des hallucinations, ou vous sentir soudainement euphorique sans raison. Pourtant, c’est un risque réel. Entre 5 % et 18 % des personnes qui prennent des corticostéroïdes par voie orale développent des troubles psychiatriques, dont certains peuvent aller jusqu’à une psychose. Et ce n’est pas une complication rare ou lointaine : elle peut apparaître en seulement trois ou quatre jours après le début du traitement.

Quand un médicament courant devient dangereux pour l’esprit

Les corticostéroïdes, comme la prednisone ou le dexaméthasone, sont parmi les médicaments les plus prescrits au monde. Aux États-Unis, environ 10 millions d’ordonnances sont délivrées chaque année pour ces traitements. En France, ils sont utilisés pour traiter l’asthme, la polyarthrite rhumatoïde, les maladies auto-immunes, ou encore les poussées de maladies inflammatoires intestinales. Ce sont des médicaments puissants, efficaces - mais pas sans risque.

Les effets psychiatriques ne sont pas une simple réaction secondaire mineure. Ils font partie intégrante de la pharmacologie de ces molécules. Le risque augmente avec la dose : à moins de 40 mg/jour de prednisone, environ 1,3 % des patients développent des symptômes psychiatriques. À 80 mg/jour ou plus, ce chiffre passe à 18,4 %. Ce n’est pas une question de « trop de médicament » : c’est une réaction biologique directe. Le cerveau réagit à la surcharge en cortisol synthétique. Et ce n’est pas seulement une question de dose : certains patients sont plus vulnérables que d’autres.

Les signes qu’il ne faut pas ignorer

Les premiers signes ne sont pas toujours évidents. Beaucoup de patients pensent que leur irritabilité ou leur insomnie vient du stress de la maladie, ou de la douleur. Pourtant, ces symptômes peuvent être les premiers indicateurs d’un problème plus grave.

Voici les signaux d’alerte les plus courants :

• Éuphorie : un sentiment de bien-être excessif, sans cause réelle, parfois accompagné de comportements imprudents (dépenses folles, risques inutiles).
• Insomnie : difficulté à dormir, même après plusieurs jours de traitement.
• Changes d’humeur : passages brusques de la tristesse à la colère, ou de la sérénité à l’agitation.
• Changements de personnalité : une personne calme devient agressive, ou au contraire, un patient habituellement actif devient apathique.
• Dépression sévère : sentiment de désespoir, perte d’intérêt pour tout, pensées suicidaires.
• Psychose : hallucinations (voir ou entendre des choses qui n’existent pas), délires (croyances fausses et rigides), discours désorganisé.

Les troubles cognitifs sont aussi fréquents : les patients rapportent souvent une perte de mémoire, surtout pour les souvenirs récents ou les informations verbales. C’est un effet direct sur l’hippocampe, la région du cerveau responsable de la mémoire à long terme.

Qui est le plus à risque ?

Il n’y a pas de « bonne » ou de « mauvaise » personne pour développer ces effets. Mais certains facteurs augmentent nettement le risque :

• Dose élevée : plus de 40 mg/jour de prednisone ou équivalent.
• Âge avancé : les personnes de plus de 65 ans sont plus sensibles, en partie à cause d’une moins bonne capacité à métaboliser les médicaments.
• Sexe féminin : les femmes développent plus souvent ces troubles que les hommes, même à dose équivalente.
• Antécédents psychiatriques : les personnes ayant déjà eu un trouble bipolaire, une dépression majeure, ou une psychose antérieure sont beaucoup plus à risque.
• Durée du traitement : les traitements prolongés (plus de deux semaines) augmentent la probabilité de complications.

Il est crucial de ne pas sous-estimer ces facteurs. Un patient âgé, avec un antécédent de dépression, qui reçoit 60 mg de prednisone par jour pour une exacerbation d’asthme, est dans une catégorie de risque très élevée. Et pourtant, beaucoup de médecins ne pensent pas à évaluer l’état psychologique en même temps que la réponse inflammatoire.

Comment ça marche dans le cerveau ?

On ne comprend pas encore parfaitement pourquoi les corticostéroïdes affectent l’esprit. Mais on connaît quelques mécanismes clés.

Le premier : ils suppriment l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA). C’est l’horloge biologique du stress. Quand elle est déséquilibrée, le cerveau perd sa capacité à réguler les émotions.

Le deuxième : ils agissent directement sur l’hippocampe. Cette zone du cerveau est très riche en récepteurs aux glucocorticoïdes. Une surstimulation endommage les neurones responsables de la mémoire et de la régulation émotionnelle.

Le troisième : ils augmentent la production de dopamine. Dans des études sur des animaux, les corticostéroïdes stimulent la tyrosine hydroxylase, une enzyme qui fabrique de la dopamine. Et trop de dopamine, c’est ce qui cause les hallucinations et les délires. C’est la même voie que dans la schizophrénie.

Il n’y a pas une seule cause, mais un mélange de facteurs. C’est pourquoi les symptômes varient tant d’un patient à l’autre : certains deviennent maniaques, d’autres déprimés, d’autres psychotiques. Il n’y a pas de « modèle type ».

Que faire quand les symptômes apparaissent ?

La première règle : ne pas paniquer, mais agir vite. Si un patient commence à avoir des hallucinations ou une agitation extrême, il faut considérer cela comme une urgence médicale - même si le traitement des corticostéroïdes est essentiel pour sa santé physique.

La solution la plus efficace ? Réduire la dose. Dans 92 % des cas, en abaissant la dose à moins de 40 mg/jour de prednisone (ou 6 mg de dexaméthasone), les symptômes disparaissent complètement en quelques jours. Mais ce n’est pas toujours possible. Si le patient a besoin de ce traitement pour survivre - par exemple, s’il a une maladie auto-immune grave - alors il faut trouver un autre moyen.

Dans ces cas, on utilise des médicaments psychiatriques, même s’ils ne sont pas approuvés spécifiquement pour cette indication. Les antipsychotiques de faible dose fonctionnent bien :

• Halopéridol : 0,5 à 1 mg par jour
• Olanzapine : 2,5 à 20 mg par jour
• Rispéridone : 1 à 4 mg par jour

Les symptômes s’améliorent souvent en 3 à 7 jours. Le lithium a aussi été utilisé pour prévenir les poussées maniaques, mais il est dangereux chez les personnes âgées ou ayant des problèmes rénaux. Son usage nécessite une surveillance étroite et une consultation avec un psychiatre.

Il est essentiel de ne pas attribuer ces symptômes à « la maladie » ou au « stress ». Une psychose induite par les corticostéroïdes est une entité clinique distincte. Et elle ne se diagnostique qu’après avoir éliminé d’autres causes : infection, déséquilibre électrolytique, intoxication, tumeur cérébrale, ou autre trouble psychiatrique.

Le piège du traitement prolongé

Le plus inquiétant ? Les symptômes peuvent persister même après l’arrêt des corticostéroïdes. Plusieurs cas rapportés dans la littérature montrent que la psychose ou la manie ont duré plusieurs semaines, voire des mois, après l’arrêt du traitement. Cela suggère que les changements dans le cerveau ne sont pas toujours réversibles à court terme.

Cela signifie que la surveillance ne s’arrête pas quand on arrête le médicament. Un patient qui a eu une psychose induite par les corticostéroïdes doit être suivi pendant plusieurs semaines après la dernière prise. Il faut vérifier que la mémoire revient, que l’humeur se stabilise, et que les pensées deviennent à nouveau rationnelles.

Et pourtant, la plupart des protocoles médicaux ne prévoient pas ce suivi. Les médecins traitants - rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues - ne sont pas formés à reconnaître ces signes. Les pharmaciens, eux, sont souvent les premiers à les remarquer. Ils voient les patients revenir avec des comportements étranges, ou des proches qui inquiètent. Mais ils ne savent pas toujours quoi dire.

Comment protéger les patients ?

Il n’y a pas de solution parfaite. Mais il y a des gestes simples qui sauvent des vies.

• Éduquer les patients dès le début : « Si vous vous sentez étrange, irritable, ou que vous voyez des choses qui n’existent pas, appelez immédiatement votre médecin. Ce n’est pas votre faute. »
• Utiliser les doses les plus basses possibles : ne jamais prescrire 80 mg de prednisone si 20 mg suffisent.
• Surveiller les premiers jours : les symptômes apparaissent souvent entre le jour 2 et le jour 7. Une simple question à l’écoute : « Vous sentez-vous plus nerveux ou plus triste qu’avant ? » peut tout changer.
• Collaborer entre professionnels : le médecin qui prescrit doit parler avec le psychiatre, le pharmacien, et les aidants. Ce n’est pas une affaire de spécialité isolée.
• Ne pas minimiser les symptômes : une insomnie ou une irritabilité n’est pas « juste du stress ». C’est un signal du cerveau.

La recherche est encore en retard. Il n’existe toujours pas de test sanguin pour prédire qui va développer une psychose. Il n’y a pas de guide standardisé pour le dépistage. Et aucun médicament n’est approuvé spécifiquement pour traiter cette complication - malgré des décennies de cas documentés.

C’est un paradoxe : un médicament qui sauve des vies peut aussi les détruire, silencieusement. Et trop souvent, personne ne le voit venir.

Et maintenant ?

Le prochain pas ? Des outils de dépistage simples. Des échelles d’évaluation claires, utilisables en consultation. Des alertes dans les dossiers médicaux électroniques quand une dose élevée est prescrite à un patient âgé avec un historique de dépression. Des formations pour les médecins généralistes, les pharmaciens, les infirmiers.

Parce que ce n’est pas une question de « mauvais médicament ». C’est une question de « mauvaise vigilance ».

Les corticostéroïdes ne sont pas le problème. Le silence autour de leurs effets psychiatriques, lui, l’est.